时间：2024-01-08 10:29:34
引言：CKD患者使用SGLT2i的16项推荐意见。
2023年12月，国际糖尿病联盟（IDF）刚刚发布的新版《糖尿病与肾病报告》指出：糖尿病是导致慢性肾脏病（CKD）的主要原因之一，约有30%~40%的糖尿病患者发展为CKD。
钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）如卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净和恒格列净，具有独特的降糖作用机制——主要通过抑制近端小管SGLT2功能，减少葡萄糖重吸收。近年来一系列临床研究证据显示，SGLT2i具有独立于降糖作用的心肾保护作用。2022年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在CKD合并糖尿病管理的临床实践指南中推荐其为2型糖尿病（T2D）合并CKD患者的一线治疗用药。
近日，《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》于《中华肾脏病杂志》发布。在临床实践中，CKD患者使用SGLT2i，应注意哪些具体问题？本文撷取精华，以飨读者。
核心要点一：eGFR≥20，推荐使用SGLT2i
《共识》指出，多项大型临床研究结果显示，SGLT2i治疗可改善CKD患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2D的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，并且这一作用独立于其降糖效应。有关SGLT2i的使用：
推荐意见1：建议对eGFR≥20 ml/min/1.73 m^2的成人CKD患者（伴或不伴T2D）使用SGLT2i。
知识拓展：本共识建议对eGFR≥20 ml/min/1.73m^2的成人CKD患者（伴或不伴T2D）使用SGLT2i。需要指出的是，不同SGLT2i药物目前已完成的随机对照试验（RCT）入组标准对最低eGFR水平的要求各异，在临床实践中需结合说明书推荐的eGFR水平和患者个体化情况，如联合用药、合并症、eGFR下降的可逆性因素等情况综合考虑。
推荐意见2：优先建议下列成人CKD患者使用SGLT2i：（1）有中度危险及以上CKD进展风险的患者；（2）有发生心血管事件的高危因素；（3）伴心力衰竭（不论射血分数水平）。
推荐意见3：建议选用有循证证据支持心肾获益的SGLT2i药物。
核心要点二：5类患者不推荐使用SGLT2i
推荐意见4：下列CKD患者因目前无循证证据支持，暂不适用前述推荐，建议评估使用SGLT2i的潜在风险和获益：（1）1型糖尿病患者；（2）肾移植患者；（3）正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者；（4）大量白蛋白尿患者（UACR≥5000 mg/g）；（5）多囊肾患者。
核心要点三：使用SGLT2i前应评估不良反应风险
1.评估“血容量”和“血压”
推荐意见5：建议使用 SGLT2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。
知识拓展：SGLT2i有促尿钠排泄作用，这是其心肾保护的可能机制之一。但当患者有低容量风险或已存在容量不足时，管球反馈是容量不足时维持肾小球滤过率的重要机制，使用SGLT2i可能会加重容量不足，并通过对管球反馈的作用进一步增加急性肾损伤（AKI）风险。
2.评估“低血糖”和“酮症酸中毒”风险
推荐意见6：建议T2D伴CKD患者使用SGLT2i前评估低血糖及酮症酸中毒风险：（1）已使用其他降糖药物治疗的T2D伴CKD患者，特别是联合使用胰岛素、磺脲类、格列奈类药物者，使用 SGLT2i前建议评估低血糖风险；（2）T2D患者使用SGLT2i前建议评估酮症酸中毒的风险，对糖尿病伴酮症酸中毒高风险的患者应谨慎使用SGLT2i。
知识拓展：非糖尿病患者使用SGLT2i治疗不增加低血糖风险。T2D患者使用SGLT2i联合二甲双胍、噻唑烷二酮类药物（TZD）、二肽基肽酶-4 抑制剂（DPP-4i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等降糖药物治疗时低血糖发生风险低。但临床研究和真实世界都报告SGLT2i与磺脲类、格列奈类或胰岛素等降糖药物联用时可能增加低血糖风险。
SGLT2i可能会引起血酮升高，轻度血酮升高是 SGLT2i可能的心肾保护机制之一，但需关注 DKA发生风险。但需关注 DKA发生风险。值得注意的是，SGLT2i治疗中发生的DKA约70%为血糖正常型酮症酸中毒（euDKA）。美国食品药品监督管理局（FDA）指出，SGLT2i 治疗过程中发生的酮症酸中毒50%与诱发事件有关，如脱水、应激、择期手术、创伤、伴急性疾病或其他分解代谢综合征等。
3.评估“泌尿”和“生殖道”感染风险
推荐意见7：建议在使用 SGLT2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素，例如有泌尿、生殖系统结构异常（前列腺肥大、前列腺炎、尿路梗阻、结石、泌尿系统手术史等），既往反复泌尿、生殖道感染史，长期留置导尿管等。如有可纠正因素，经纠正后可考虑谨慎使用SGLT2i。
核心要点四：SGLT2i与ACEI/ARB、nsMRA联合使用时的注意事项
推荐意见8：建议在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗的基础上联合使用SGLT2i。
推荐意见9：建议对ACEI/ARB不能耐受的患者使用SGLT2i。
推荐意见10：对伴T2D的CKD患者，SGLT2i可与ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）联用。
知识拓展：研究结果提示，ACEI/ARB、SGLT2i以及nsMRA这三类药物的心肾保护有叠加作用。SGLT2i可以降低ACEI/ARB治疗的高血钾风险，是联合方案的重要组成部分。基于循证证据，本共识建议对伴T2D的CKD患者，可以联合使用ACEI/ARB、SGLT2i以及nsMRA。需要指出的是，鉴于ACEI/ARB、SGLT2i和nsMRA药物作用机制，这三类药物在用药初期均有一过性降低eGFR的作用，ACEI/ARB和nsMRA都有升高血钾的作用，因此本共识建议如计划两药或三药联合治疗，起始使用RAASi，并滴定至最大可耐受标注剂量，密切监测肾功能和电解质变化，在患者可耐受的情况下逐步分别加用SGLT2i和nsMRA药物，避免同时使用。
核心要点五：SGLT2i使用过程中的不良反应监测和处理
1.SGLT2i与eGFR“一过性”下降
推荐意见11：建议开始SGLT2i治疗的2～4周内检测肾功能，并监测血压和血容量：（1）SGLT2i开始治疗2～4周内，如eGFR下降小于基线值的30%，不需要停用SGLT2i药物，但需监测eGFR水平变化；（2）SGLT2i开始治疗2～4周内，如eGFR下降等于或超过基线值的30%时，建议停药，并寻找可能原因。
知识拓展：目前临床研究均报告在开始 SGLT2i 治疗后数周出现早期eGFR下降（eGFR dip）的现象，其机制可能与管球反馈变化和氧化应激降低有关。临床研究结果显示，治疗2～4周内eGFR下降>10%的发生率为28.3%～49.4%，其中eGFR下降>30%的发生率为1.4%～4.7%；通常在SGLT2i治疗4周后eGFR水平趋于平稳。
2.SGLT2i与DKA
推荐意见12：建议伴T2D的CKD患者在SGLT2i治疗过程中关注酮症酸中毒的发生：（1）发生酮症酸中毒时建议停用SGLT2i治疗；（2）如患者出现乏力、过度口渴、不明原因呕吐、腹痛、脱水、神志改变等症状时建议暂停使用SGLT2i，并及时监测血酮或尿酮；（3）加强患者宣教，使其了解酮症酸中毒的临床症状及可能的诱因。
3.SGLT2i与低血糖
推荐意见13：对反复发生低血糖事件的T2D患者，需调整降糖方案，减少联合使用胰岛素、磺脲类或格列奈类药物的剂量。
4.SGLT2i与泌尿、生殖道感染
推荐意见14：在治疗过程中出现严重泌尿道感染、生殖道真菌感染时，建议停用SGLT2i：（1）反复发生泌尿、生殖道感染的患者，建议不使用或谨慎使用SGLT2i；（2）建议加强患者宣教，适量多饮水，注意会阴局部清洁。
5.SGLT2i与急性肾损伤
推荐意见15：当患者因各种原因发生AKI时，建议停用SGLT2i。
6.SGLT2i与停药
推荐意见16：对已使用SGLT2i的患者，即使eGFR下降到20 ml/min/1.73 m^2以下也不必停药，可继续使用直至透析或肾移植。
参考资料：
[1]《钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》专家组.钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）[J].中华肾脏病杂志.2023, 39(11): 879-888. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20230625-00633.
[2] https://diabetesatlas.org/atlas/diabetes-and-kidney-disease/
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